株式会社ジェーピークリエイト

個人情報保護担当　御中

開示等に関する請求書

私は、個人情報保護法の規定に基づき、下記の事項を請求いたします。

記

請求日	西暦　　　　　年　　　月　　　日
住所	〒
氏名	印
電話番号
FAX番号
E-mailアドレス
当社との関係	□ 個人のお客様（ご利用サービス名：　　　　　　　　　　　　　　　　）
	□ 株主　　　□ 当社従業員　　　□ 退職者
	□ その他具体的にご記入ください （　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ）
請求の内容	□ 利用目的の通知 □ 開示　(□保有個人データ　□第三者提供記録) □内容の訂正　　　□追加又は削除
	□ 利用の停止　　　□ 消去及び第三者への提供の停止
請求内容の詳細

注意事項

1.ご本人であることを確認できる書類（運転免許証等）の写しの添付をお願いします。また、代理人がご請求される場合には、代理人であることを確認できる書類及び委任状も添付してください。当該書類はご本人又は代理人であることの確認の後、（回答様式）「開示等の請求に関する回答書」と一緒に返却いたします。

2.弊社からの回答は、上記記載の住所に簡易書留郵便にて郵送します。

3.本請求書にご記入頂く個人情報は、当社が開示等の請求に関する回答を行うためにのみ利用します。

（個人情報取扱事業者の名称）

株式会社ジェーピークリエイト

〒105-0014　東京都港区芝2-27-8　VORT芝公園 2階

TEL:03-6435-0020　FAX:03-6435-0495

個人情報保護担当　山口　亮　E-mail: info@jpc.jp