個人情報の開示などの請求書

株式会社ジェーピークリエイト

個人情報問い合わせ窓口宛

個人情報の開示等の請求書

私は、個人情報保護法第28条に基づき、下記の事項を請求いたします。

請求日

西暦     年   月   日

住所

氏名

                       印

電話番号

E-mailアドレス 

当社との関係

□ 個人のお客様(ご利用サービス名:                )

□ 株主   □ 当社従業員   □ 退職者

□ その他具体的にご記入ください

(                                 )

請求の内容

□ 利用目的の通知   □ 開示   □ 訂正・追加・削除

□ 利用の停止又は消去   □ 第三者提供の停止

請求の詳細

 

 

 

 

注意事項

1.ご本人を確認できる書類の写し(免許証の写し等)の添付をお願いします。

 なお、当該書類は、本人確認の後、回答書と一緒に返却いたします。

2.代理人がご請求される場合には、ご本人及び代理人の身分証明書の写し並びに委任状の添付をお願いします。

3.弊社の回答は、ご本人の身分証明書に記載の住所に簡易書留郵便にて郵送します。

4.本請求書にご記入いただいた個人情報は、開示等を行うために必要な範囲で利用します。

(個人情報取扱事業者の名称)

株式会社ジェーピークリエイト

〒105-0014 東京都港区芝2-27-8 VORT芝公園 2階

TEL:03-6435-0020 FAX:03-6435-0495

個人情報保護担当 山口 亮 E-mail: info@jpc.jp